Se o médico considerou o procedimento necessário, esse é um elemento central, mas é necessário verificar outros critérios também

O plano de saúde pode negar tratamento prescrito pelp médico? Receber a indicação de um tratamento e, logo depois, a negativa do plano de saúde provoca uma dúvida imediata: se o médico responsável pelo paciente considerou aquele procedimento necessário, a operadora pode recusá-lo? A prescrição do médico assistente é um elemento central, porque parte do profissional que examinou o paciente, conhece seu histórico e assumiu a responsabilidade pelo plano terapêutico. No entanto, a análise jurídica não termina com a receita ou o relatório médico. É necessário verificar se a doença está abrangida pelo contrato, qual é a segmentação contratada, se há alguma exclusão expressamente autorizada pela Lei dos Planos de Saúde e se o tratamento atende às regras da ANS ou aos critérios legais de cobertura fora do Rol.

A operadora não pode escolher o tratamento no lugar do médico, mas a prescrição tem de estar bem fundamentada

Em regra, a operadora não deve simplesmente substituir a avaliação clínica individualizada do médico assistente por uma decisão administrativa baseada apenas em custo ou em protocolo interno. Se a doença está coberta e o tratamento é necessário, reconhecido cientificamente e adequado ao quadro do paciente, a negativa precisa apresentar fundamento técnico e contratual legítimo. Isso não significa que a operadora esteja obrigada a autorizar toda técnica, marca, equipamento ou tratamento solicitado. A prescrição precisa ser suficientemente fundamentada, especialmente quando houver alternativa terapêutica coberta. O relatório médico deve explicar por que a alternativa sugerida pelo plano não é adequada ou segura para aquele paciente.

Alguns importantes fundamentos jurídicos para a manutenção de uma prescrição médica

O PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE é a regra interpretativa constitucional, criada pela Côrte Constitucional alemã, que é utilizada como crivo de qualquer justificava para uma válida restrição jurídica, sendo que consoante os três postulados desse princípio, uma restrição só se justifica se houver inadequação do meio utilizado aos fins pretendidos pela medida, desnecessidade da medida, ou desproporcionalidade da medida.

Segundo Virgílio Silva, O primeiro passo da Proporcionalidade é a ADEQUAÇÃO, pela qual uma medida será considerada inadequada se não contribuir em nada para fomentar o objetivo pretendido pela lei. No caso de uma prescrição médica, com base na Lei dos Planos de Saúde, vejo que há a adequação ou idoneidade da medida terapêutica indicada pelo médico se for apta e capaz de atingir os objetivos do plano terapêutico.

Se adequada, Virgílio Silva descreve como segundo passo a NECESSIDADE, pela qual se compara e escolhe a medida que menor limite a outros direitos em concreto. No caso em análise, vejo que será necessária ou exigibível a medida terapêutica cuja escolha técnica seja uma alternativa menos gravosa e mais apta a garantir a dignidade humana do paciente, diante das suas comorbidades em concreto.

O último passo, para Virgílio Silva, é a propriamente a PROPORCIONALIDADE, regra pela qual se observa se os motivos que fundamentam a adoção da medida tem peso suficiente para justificar a restrição a direitos. No presente caso, haverá proporcionalidade estrita se na ponderação de custos e benefícios, as vantagens para a dignidade humana superarem os prejuízos ou sacrifícios da operadora de plano de saúde.

E uma vez sendo considerada proporcional a escolha terapêutica, não há de se falar em violação aos direitos do plano de saúde. Deste modo, uma prescrição médica só será ilegítima se for arbitrária, caprichosa, experimental, de modo que se a prescrição médica guardar a devida proporcionalidade para atingir os objetivos do plano terapêutico e garantir a dignidade do paciente, ela terá fundamento jurídico.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece especial importância à autonomia do médico assistente na definição do tratamento. Recentemente, no REsp 2.155.349/MT, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN 18/12/2025, o STJ assentou que a autonomia do médico assistente na definição do plano de tratamento é essencial à sua efetividade e reconheceu a ilicitude da recusa de tratamento essencial e cientificamente respaldado.

Não se sustenta, evidentemente, que a prescrição médica constitua título absoluto e imune a qualquer controle. Uma prescrição experimental, cientificamente desprovida de respaldo, insegura, contraindicada ou manifestamente desproporcional pode e deve ser submetida a controle.

O que não se pode admitir é o movimento inverso: substituir uma escolha terapêutica admissível cientificamente, individualizada e razoavelmente relacionada às peculiaridades clínicas do paciente simplesmente porque outra técnica também poderia ser utilizada.

A autonomia médica encontra limite na ciência, na segurança e na proporcionalidade. Respeitados esses limites, a escolha entre alternativas terapeuticamente admissíveis pertence primordialmente ao profissional responsável pelo paciente, e não à operadora do plano de saúde.

Qual é o papel do Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece a referência básica de cobertura obrigatória para os planos regulamentados e adaptados à Lei nº 9.656/1998. Alguns procedimentos possuem Diretrizes de Utilização, conhecidas como DUTs, que indicam condições clínicas para a cobertura obrigatória. Quando o tratamento e as condições do paciente se enquadram no Rol e nas diretrizes aplicáveis, para o plano de saúde poder negar o tratamento prescrito exige-se uma justificativa especialmente consistente. A simples alegação genérica de ausência de cobertura não basta.

E se o tratamento não estiver no Rol da ANS, pode haver a cobertura de tratamento não listado?

A ausência do procedimento no Rol não encerra automaticamente a discussão. Desde a Lei nº 14.454/2022, o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 determina a cobertura do tratamento não listado quando preenchido pelo menos um dos caminhos legais: comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e em plano terapêutico; ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecido renome, observadas as condições previstas na lei. Portanto, não é tecnicamente correto afirmar que o Rol é irrelevante, nem que ele impede qualquer cobertura externa. Ele funciona como referência básica, e a cobertura além dele depende da demonstração dos requisitos legais no caso concreto.

O plano de saúde pode negar tratamento prescrito? Quando a negativa pode ser legítima?

A negativa pode ser juridicamente admissível, entre outras hipóteses, quando o pedido se refere a doença ou segmentação não abrangida pelo contrato, quando ainda vigora carência válida, quando o tratamento é experimental ou não reconhecido pelas autoridades competentes, quando existe exclusão expressamente autorizada por lei ou quando não são comprovados os requisitos para cobertura de tecnologia fora do Rol. Também é necessário distinguir tratamento da doença de preferências por determinado prestador, hospital, marca ou técnica. A obrigação de cobertura não significa necessariamente liberdade irrestrita para escolher qualquer estabelecimento ou fornecedor fora da rede contratada.

O que torna a prescrição médica mais consistente

Uma prescrição isolada pode ser insuficiente para resolver uma controvérsia complexa. O relatório médico deve, sempre que possível:

• identificar o diagnóstico e o quadro clínico atual;
• descrever a evolução da doença e os tratamentos já utilizados;
• explicar a finalidade do procedimento ou medicamento solicitado;
• indicar os riscos da demora ou da não realização do tratamento;
• justificar por que as alternativas oferecidas pelo plano são inadequadas;
• apresentar referências científicas pertinentes, especialmente se a tecnologia estiver fora do Rol;
• informar a urgência e o prazo clínico recomendável, quando houver.

O plano de saúde terá mais dificuldade de negar tratamento prescrito se o relatório estiver bem fundamentado.

O que fazer após receber a negativa

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo, a cláusula contratual e a norma utilizada.
2. Guarde o número de protocolo, os e-mails, as mensagens e as gravações disponíveis.
3. Solicite ao médico um relatório clínico detalhado e atualizado.
4. Separe contrato, carteirinha, comprovantes de pagamento e documentos pessoais.
5. Verifique no Rol da ANS se o procedimento possui cobertura e se existem Diretrizes de Utilização.
6. Registre reclamação na ANS e avalie a urgência clínica antes de aguardar a via administrativa.
7. Procure orientação jurídica individualizada, sobretudo quando a demora puder agravar o quadro.

É possível pedir uma liminar

Sim, em determinadas situações em que plano de saúde negue o tratamento prescrito pode haver um pedido judicial de medida liminar. A tutela de urgência pode ser solicitada quando os documentos indicam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em demandas de saúde, o relatório médico, a negativa formal, a urgência clínica e a demonstração da cobertura contratual ou dos critérios legais costumam ser decisivos. A liminar não é automática. O juiz examina as provas e as particularidades do caso. Por isso, um relatório médico detalhado e a documentação completa são mais importantes do que uma afirmação genérica de necessidade.

Conclusão

O plano de saúde não pode negar um tratamento apenas porque prefere outra conduta ou porque o procedimento não aparece literalmente no Rol da ANS. Ao mesmo tempo, a prescrição médica, sozinha, não elimina todos os limites legais e contratuais. A resposta depende da cobertura da doença, da segmentação do plano, das exclusões legais e da qualidade da fundamentação clínica e científica. Cada negativa deve ser examinada individualmente. Em casos urgentes, a demora na análise pode comprometer o próprio resultado do tratamento e tornar necessária uma providência imediata.

Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a análise jurídica e médica do caso concreto.

Referências jurídicas

BRASIL. Lei nº 9.656/1998, especialmente arts. 10, 35-C, 35-F e 35-G: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

BRASIL. Lei nº 14.454/2022: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/l14454.htm

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos

Superior Tribunal de Justiça (STJ), Tema Repetitivo 1.365, REsp 2.197.574 e REsp 2.165.670: https://www.stj.jus.br/

Superior Tribunal de Justiça (STJ), REsp 2.155.349/MT, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN 18/12/2025.

SILVA, Virgílio A. O proporcional e o razoável. In: Revista dos Tribunais 798 (2002): 23-50.