O plano de saúde pode negar uma cobertura básica definida pela lei ou pelo Rol da ANS

O contrato de plano de saúde não é a única fonte dos direitos do beneficiário. A cobertura mínima também é determinada pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

Por isso, uma cláusula contratual não pode simplesmente retirar uma obrigação imposta pela legislação ou pela regulamentação aplicável.

Quando o procedimento está incluído no Rol, corresponde à segmentação contratada e o paciente preenche as condições técnicas eventualmente exigidas, a negativa tende a ser indevida.

Ainda assim, é necessário examinar a data do contrato, o tipo de plano, a carência, a cobertura parcial temporária, a área geográfica e a rede assistencial.

O que é a cobertura mínima obrigatória

A cobertura mínima obrigatória resulta da combinação entre a Lei dos Planos de Saúde e as normas da ANS.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece o plano-referência, as segmentações e diversas garantias específicas.

O Rol da ANS detalha consultas, exames, terapias, cirurgias e demais eventos que devem ser oferecidos conforme cada segmentação.

O Rol não significa que todos os beneficiários tenham exatamente a mesma cobertura. Um plano apenas ambulatorial, por exemplo, não possui a mesma extensão de um plano hospitalar.

A primeira pergunta, portanto, não é apenas se o procedimento aparece no Rol, mas em qual segmentação ele é obrigatório.

Quais são as principais segmentações

Segmentação	Cobertura essencial
Ambulatorial	Consultas, exames e tratamentos ambulatoriais previstos no Rol; não inclui internação hospitalar.
Hospitalar	Internações e procedimentos hospitalares; pode ser contratado com ou sem obstetrícia.
Hospitalar com obstetrícia	Cobertura hospitalar acrescida da atenção ao parto e das garantias obstétricas aplicáveis.
Referência	Combina cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, para as doenças prioritárias listadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde).
Odontológica	Procedimentos odontológicos previstos para essa segmentação.
Outras Exigências da Lei	Recuperação da Mama após a mastectomiaBolsas de Colostomia e Ileostomia

O que são as Diretrizes de Utilização

Alguns itens do Rol possuem Diretrizes de Utilização, conhecidas como DUTs. Elas estabelecem critérios clínicos para a cobertura obrigatória, como diagnóstico, faixa etária, resultado de exames anteriores ou falha de tratamentos já realizados.

Nesses casos, a presença do nome do procedimento no Rol não encerra a análise: é preciso verificar se o paciente atende à diretriz correspondente. A operadora deve demonstrar de modo claro qual requisito não foi preenchido.

Uma negativa que apenas menciona genericamente o Rol ou a DUT, sem relacioná-los ao quadro clínico e aos documentos apresentados, pode violar o dever de informação.

O contrato pode oferecer menos do que a lei e o Rol

Para planos novos e planos antigos adaptados, a cobertura mínima obrigatória não pode ser reduzida por cláusula contratual. Se houver conflito, prevalece o padrão legal e regulatório.

A operadora pode oferecer cobertura mais ampla, mas não inferior ao mínimo aplicável ao produto contratado.

Planos antigos não adaptados, celebrados antes da vigência do regime atual, exigem análise própria do contrato e da jurisprudência.

Também se deve verificar se o produto é de autogestão, pois o Código de Defesa do Consumidor não se aplica da mesma forma a essa modalidade, embora permaneçam incidentes as normas próprias da saúde suplementar.

A operadora pode negar porque não há prestador disponível

A ausência de prestador na rede não elimina, por si só, a obrigação de garantir um procedimento coberto.

A operadora deve organizar sua rede e assegurar o atendimento dentro das regras e dos prazos da ANS. Conforme o caso, pode ser necessário indicar outro prestador, viabilizar atendimento fora da rede ou reembolsar as despesas, observadas as circunstâncias e a regulamentação.

Quando a negativa pode ser válida

Mesmo diante de uma cobertura prevista no sistema regulatório, a recusa pode ser legítima se o pedido não corresponder à segmentação contratada, se o paciente não preencher uma DUT válida, se houver carência ainda vigente, cobertura parcial temporária aplicável, limitação territorial compatível com o contrato ou alguma exclusão expressamente autorizada pela lei.

Também deve ser distinguida a cobertura do procedimento da escolha de um hospital, profissional, marca ou técnica específica.

O direito ao tratamento não significa, automaticamente, direito irrestrito a qualquer prestador ou fornecedor fora da rede.

E se o procedimento não estiver no Rol

Essa é uma questão diferente. Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e fixou parâmetros para a cobertura excepcional de tratamentos não incorporados ao Rol. Entre os requisitos estão prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente, ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro sanitário na Anvisa.

Portanto, o procedimento incluído no Rol deve ser analisado como cobertura mínima, enquanto o tratamento fora da lista depende da demonstração excepcional dos critérios legais e constitucionais. Misturar essas situações pode enfraquecer a reclamação do consumidor.

O que fazer ao receber a negativa

1. Solicite a negativa por escrito, com o código do procedimento e o fundamento utilizado.
2. Confira a data do contrato e se ele foi adaptado à Lei nº 9.656/1998.
3. Identifique a segmentação do plano e a área de abrangência geográfica.
4. Consulte o procedimento e a eventual DUT no buscador oficial da ANS.
5. Peça ao médico relatório que demonstre o preenchimento dos critérios clínicos.
6. Guarde protocolos, e-mails, mensagens, contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento.
7. Registre reclamação na ANS, sem aguardar a via administrativa quando houver urgência clínica.
8. Procure avaliação jurídica individualizada se a cobertura continuar negada.

É possível pedir uma liminar

Sim. Quando os documentos demonstram que a cobertura é obrigatória e a demora cria risco de agravamento, pode ser cabível pedir tutela de urgência.

O juiz avaliará a probabilidade do direito e o perigo de dano. A inclusão no Rol, o enquadramento na segmentação e na DUT, a negativa formal e um relatório médico atualizado costumam ser provas relevantes.

Conclusão

A operadora não pode reduzir, por contrato ou protocolo interno, uma cobertura mínima imposta pela lei e pelo Rol da ANS. Mas a existência do procedimento na lista deve ser examinada juntamente com a segmentação, a DUT e as demais condições legítimas do contrato. O ponto central é identificar com precisão a origem da obrigação e o motivo formal da recusa.

Referências jurídicas

Lei nº 9.656/1998, especialmente arts. 10, 12, 35-C, 35-F e 35-G: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e anexos atualizados: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/cobertura-assistencial

ANS, orientação sobre o que o plano deve cobrir: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1

STF, ADI 7.265, julgamento concluído em setembro de 2025: https://noticias.stf.jus.br/postsnoticias/stf-fixa-criterios-para-que-planos-de-saude-cubram-tratamentos-fora-da-lista-da-ans/

Código de Defesa do Consumidor: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078compilado.htm